結(jié)論與專家輔佐人意見滿擰：鑒定不予采信

作者：記者田浩本報(bào)通訊員祁云奎  發(fā)布時(shí)間：2009-05-21 08:00:45

  　患者黃貴亮于2003年4月25日到被告山東大學(xué)齊魯醫(yī)院就診，診斷為：“膽總管下段占位性病變、十二指腸球部潰瘍并幽門梗阻”。經(jīng)過二次手術(shù)后，黃貴亮出現(xiàn)高熱、后呼吸衰竭，經(jīng)搶救無效病故。黃貴亮的家屬王桂芝向山東省濟(jì)南市歷下區(qū)人民法院提起訴訟。

  　一審審理期間，齊魯醫(yī)院申請(qǐng)司法鑒定。鑒定結(jié)論為：“二次手術(shù)及后期搶救過程中亦未見不當(dāng)”。王桂芝對(duì)鑒定結(jié)論不服，申請(qǐng)重新鑒定，但未能進(jìn)行。一審法院準(zhǔn)許專家輔佐人出庭作證，專家輔佐人出具了與鑒定結(jié)論完全相反的意見。一審法院于2008年5月19日判決齊魯醫(yī)院承擔(dān)50％的法律責(zé)任。一審宣判后，雙方當(dāng)事人均不服并提起上訴。近日，二審法院依法判定齊魯醫(yī)院返還王桂芝已支付的醫(yī)療費(fèi)，并賠償死亡賠償金、精神損害撫慰金等共計(jì)56萬余元。

  　二審宣判后，齊魯醫(yī)院已將全部款項(xiàng)賠付完畢。

【焦點(diǎn)】

    兩級(jí)法院審理過程中，對(duì)醫(yī)療過錯(cuò)司法鑒定結(jié)論的審核認(rèn)定如何把握更為合理？醫(yī)療損害賠償糾紛的舉證責(zé)任依法當(dāng)怎樣分配；在法庭依法對(duì)相關(guān)部門所做的鑒定結(jié)論不予采信的情況下，法院認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為是否具有過錯(cuò)的標(biāo)準(zhǔn)是什么？最終確定二者之間具有因果關(guān)系的根據(jù)在哪里？

【影響】

    審判實(shí)踐中，法院對(duì)醫(yī)療過錯(cuò)鑒定結(jié)論表現(xiàn)出較強(qiáng)的依賴，基本上根據(jù)鑒定結(jié)論作為判決的依據(jù)。有的時(shí)候，法官即使感到鑒定結(jié)論有失偏頗，但很難找出其他更有說服力的證據(jù)，于是只得根據(jù)鑒定結(jié)論下判，造成鑒定結(jié)論直接決定判決結(jié)果或由于鑒定結(jié)論分歧而致判決無所適從的局面。本案中，一審法院因?qū)＜逸o佐人與鑒定結(jié)論意見相左而無法確定哪一方意見準(zhǔn)確，二審法院則直接對(duì)鑒定結(jié)論進(jìn)行了審查并作出不予采信的結(jié)論。事實(shí)證明，法院在審理該類案件時(shí)，應(yīng)該將醫(yī)療過錯(cuò)鑒定結(jié)論作為證據(jù)的一種進(jìn)行審核，而不是完全依賴鑒定結(jié)論，要始終處于案件審理的主導(dǎo)地位，結(jié)合案情根據(jù)法律作出公正的裁判，只有這樣才能處于中立地位有效衡平各方當(dāng)事人權(quán)益，真正實(shí)現(xiàn)司法公正。原、被告對(duì)二審判決均表滿意并已執(zhí)行完畢，恰恰證明了這一點(diǎn)。

    記者：醫(yī)療過錯(cuò)司法鑒定的定義是什么？司法鑒定在醫(yī)療損害賠償糾紛審理時(shí)的意義何在？作為訴訟證據(jù)，法院對(duì)其是否還要進(jìn)行審查？

  　主審法官李耀勇：醫(yī)療過錯(cuò)司法鑒定是指在審理醫(yī)療損害賠償糾紛案件過程中，人民法院為查明案件事實(shí)，應(yīng)當(dāng)事人及其他訴訟參與人的申請(qǐng)，委托具有專門知識(shí)的鑒定機(jī)構(gòu)，對(duì)患者所訴醫(yī)療損害結(jié)果與醫(yī)療機(jī)構(gòu)過錯(cuò)有無因果關(guān)系等進(jìn)行分析、評(píng)定和判斷，從而為訴訟案件的公正裁判提供科學(xué)依據(jù)的活動(dòng)。司法鑒定結(jié)論在醫(yī)療損害賠償糾紛中具有非常重要的地位。由醫(yī)學(xué)專家組成的鑒定組根據(jù)專業(yè)知識(shí)對(duì)醫(yī)療行為作出的結(jié)論在專業(yè)性、科學(xué)性、權(quán)威性等方面的作用無可替代。但是，權(quán)威結(jié)論不能等同于客觀真實(shí)，作為民事訴訟的證據(jù)，必須在案件審理過程中接受人民法院的司法審查。

  　記者：本案當(dāng)事人是否申請(qǐng)過司法鑒定？鑒定結(jié)論是什么？雙方當(dāng)事人對(duì)鑒定結(jié)論是何態(tài)度？一審法院對(duì)鑒定是怎樣認(rèn)定的？

  　李耀勇：被告一審期間申請(qǐng)司法鑒定，鑒定機(jī)構(gòu)于2004年1月29日作出法醫(yī)臨床學(xué)鑒定書，鑒定結(jié)論為醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為對(duì)黃貴亮的死亡不具有過錯(cuò)。鑒定結(jié)論送達(dá)后，原告不服，申請(qǐng)重新鑒定，因各種原因，重新鑒定未能進(jìn)行。一審法院準(zhǔn)許專家輔佐人出庭，專家輔佐人認(rèn)為醫(yī)療行為具有明顯的治療延誤存在，與黃貴亮的死亡具有明確的因果關(guān)系。一審法院以無法判斷專家輔佐人與鑒定結(jié)論的正確性為理由，對(duì)雙方意見均未采信，判決被告承擔(dān)50%的法律責(zé)任。

  　記者：二審法院對(duì)相關(guān)機(jī)構(gòu)已做出的司法鑒定是否進(jìn)行過審查？

  　李輝勇：二審法院對(duì)鑒定結(jié)論依法進(jìn)行了審查，認(rèn)為鑒定結(jié)論存在問題：首先，鑒定結(jié)論僅依據(jù)被告單方制作的手術(shù)記錄及病歷護(hù)理記錄記載，在無其他證據(jù)印證的情況下，把2003年5月4日發(fā)生T型管脫落解釋為患者的組織愈合不良，明顯缺乏說服力。其次，鑒定結(jié)論認(rèn)為：“T型管脫落、膽汁外溢是引起黃貴亮第二次手術(shù)之后出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，最終呼吸、循環(huán)衰竭的根本原因”。但是，鑒定結(jié)論對(duì)于2003年5月4日發(fā)生膽汁外溢后直到5月8日之間相隔4天時(shí)間才進(jìn)行二次手術(shù)清洗腹腔，被告是否存在有效治療延誤問題未作說明。再次，一審法院曾于2007年11月29日，書面通知鑒定人出庭接受質(zhì)詢，但鑒定人無正當(dāng)理由未出庭接受質(zhì)詢。

  　鑒于該鑒定結(jié)論存在鑒定依據(jù)有瑕疵、對(duì)醫(yī)療過程鑒定內(nèi)容不全面、鑒定人未接受質(zhì)詢等問題，二審法院認(rèn)為該鑒定結(jié)論不符合客觀性、合法性、關(guān)聯(lián)性的要求，對(duì)該鑒定結(jié)論不予采信。

  　記者：醫(yī)療損害賠償糾紛當(dāng)事人應(yīng)負(fù)何舉證責(zé)任？法律對(duì)此有何規(guī)定？

  　李耀勇：舉證責(zé)任是當(dāng)事人對(duì)訴訟中提出的事實(shí)主張?zhí)峁┳C據(jù)加以證明并在不能證明時(shí)承擔(dān)不利后果的責(zé)任。最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第2條規(guī)定：“當(dāng)事人對(duì)自己提出的訴訟請(qǐng)求所依據(jù)的事實(shí)或者反駁對(duì)方訴訟請(qǐng)求所依據(jù)的事實(shí)有責(zé)任提供證據(jù)加以證明。沒有證據(jù)或者證據(jù)不足以證明當(dāng)事人的事實(shí)主張的，由負(fù)有舉證責(zé)任的當(dāng)事人承擔(dān)不利后果”。一般認(rèn)為，舉證責(zé)任有兩層含義，即行為意義上的舉證責(zé)任和結(jié)果意義上的舉證責(zé)任。行為意義上的舉證責(zé)任，即就特定事實(shí)主張?zhí)峁┳C據(jù)加以證明的責(zé)任，結(jié)果意義上的舉證責(zé)任，即就特定事實(shí)主張如不能提供證據(jù)加以證明則要承擔(dān)的不利后果，這個(gè)不利后果就是敗訴。

  　記者：醫(yī)療損害賠償糾紛屬司法實(shí)踐中相對(duì)特殊的案件，專業(yè)性強(qiáng)，有些證據(jù)患者確難收集。在此情況下，舉證責(zé)任的分配尤顯重要，法律對(duì)此有無明確規(guī)定？

  　李耀勇：舉證責(zé)任的分配即由哪一方當(dāng)事人承擔(dān)舉證責(zé)任，它對(duì)當(dāng)事人的權(quán)益有重大影響，是舉證責(zé)任的根本問題。《證據(jù)規(guī)定》第4條第1款第8項(xiàng)規(guī)定：“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任”。也就是說，因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，實(shí)行因果關(guān)系推定和過錯(cuò)推定。

  　記者：醫(yī)療侵權(quán)行為的法定構(gòu)成要件是什么？患者是否也應(yīng)承擔(dān)一定的舉證責(zé)任？醫(yī)療機(jī)構(gòu)在此類糾紛中的免責(zé)要件是什么？

  　李耀勇：醫(yī)療侵權(quán)行為的構(gòu)成要件包括：第一，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員實(shí)施了醫(yī)療行為；第二，具有人身等損害后果；第三，醫(yī)療行為與損害后果有因果關(guān)系；第四，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員主觀上有過錯(cuò)。在醫(yī)療損害賠償糾紛案件中，患者應(yīng)首先就上述第一、二項(xiàng)內(nèi)容舉證，并非沒有任何舉證責(zé)任，如果患者不能證明醫(yī)療關(guān)系或醫(yī)療損害結(jié)果存在，法院應(yīng)依法駁回起訴。而醫(yī)療機(jī)構(gòu)如果認(rèn)為自己的醫(yī)療行為與受害人的損害事實(shí)之間沒有因果關(guān)系，或自己沒有過錯(cuò)，應(yīng)該舉證證明自己的主張，推翻因果關(guān)系推定或過錯(cuò)推定，否則，因果關(guān)系推定或過錯(cuò)推定成立。實(shí)際上，醫(yī)療機(jī)構(gòu)只要證明了一個(gè)推定不成立，即只要有一個(gè)侵權(quán)構(gòu)成要件不成立，侵權(quán)責(zé)任就不能成立，就能夠免除其全部賠償責(zé)任。

  　記者：本案被告在一審辯護(hù)時(shí)所持的司法鑒定，認(rèn)為被告對(duì)患者的死亡“不具有過錯(cuò)”。二審法院對(duì)此鑒定持何態(tài)度？

  　李耀勇：本案中，被告在一審期間提出司法鑒定申請(qǐng)，鑒定機(jī)構(gòu)雖然作出醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)黃貴亮的死亡不具有過錯(cuò)的鑒定結(jié)論，但是該鑒定結(jié)論因存在重大瑕疵而未被法院采信，被告未能就其醫(yī)療行為與黃貴亮死亡后果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯(cuò)充分舉證，因此應(yīng)承擔(dān)舉證不能的責(zé)任。

  　記者：二審對(duì)司法鑒定結(jié)論不予采信，那么認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為存在過錯(cuò)，且過錯(cuò)又與患者的死亡有直接關(guān)系。此結(jié)果法院是如何推斷出來的？

  　李耀勇：如何認(rèn)定被告的醫(yī)療行為是否具有過錯(cuò)及因果關(guān)系成為本案二審時(shí)的關(guān)鍵點(diǎn)。

  　患者黃貴亮的入院病情非致死癥狀。被告在手術(shù)前對(duì)黃貴亮病情的診斷為：“膽總管下段占位性病變、十二指腸球部潰瘍并幽門梗阻”。2003年5月2日，被告為黃貴亮施行胃大部切除、膽總管切開取石、膽囊切除術(shù)、胃空腸吻合術(shù)，并實(shí)施T型管引流。手術(shù)中在未經(jīng)患者同意的情況下將其膽囊切除，將膽囊送病理檢測(cè)，結(jié)論為：“膽囊粘膜重度急慢性炎、膽總管結(jié)石、慢性萎縮性胃炎”。二審合議庭咨詢了相關(guān)專業(yè)人員并查閱了相關(guān)醫(yī)學(xué)資料，被告診斷的黃貴亮病情并不嚴(yán)重，其膽囊炎癥也未嚴(yán)重到必須切除的程度，對(duì)于被告這樣一個(gè)三級(jí)甲等醫(yī)院來說，屬于比較小的手術(shù)，患者的原發(fā)疾病不至于死。T型管局部脫落導(dǎo)致膽汁外溢，且未及時(shí)處理致使外溢膽汁對(duì)腹腔內(nèi)各臟器的嚴(yán)重污染，并由此引發(fā)一系列并發(fā)癥，這才是黃貴亮死亡的直接原因。

  　記者：被告的醫(yī)療行為是否存在著明顯的治療延誤情節(jié)？延誤的后果與患者的死亡有無因果關(guān)系？被告醫(yī)院對(duì)患者的死亡應(yīng)承擔(dān)何種賠償責(zé)任？

  　李耀勇：被告的醫(yī)療行為存在明顯的治療延誤情形。患者入院后，自術(shù)前檢查、正確手術(shù)、術(shù)后護(hù)理直至患者治療結(jié)束出院，都屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為期間，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)盡到高度的注意義務(wù)和有效、及時(shí)的治療義務(wù)。黃貴亮因病到被告處就診，被告為黃貴亮施行手術(shù)，并實(shí)施T型管引流。術(shù)后第三天T型管脫落，致使應(yīng)從T型管排出體外的膽汁溢出，流入腹腔，導(dǎo)致嚴(yán)重的腹腔感染、膽汁性腹膜炎等疾病。又過了4天后，被告才為黃貴亮檢查并進(jìn)行第二次手術(shù)，予以整復(fù)膽總管內(nèi)T管引流、沖洗腹腔并對(duì)腹腔進(jìn)行引流。齊魯醫(yī)院作為山東省內(nèi)具有較高專業(yè)醫(yī)療水平的大型醫(yī)院，如果盡到合理的觀察注意義務(wù)，及時(shí)采取相應(yīng)措施，嚴(yán)重后果可以避免。從T型管局部脫落、膽汁流入腹腔至第二次手術(shù)清洗腹腔并引流、整復(fù)膽總管內(nèi)T型管引流，之間隔了4天，致使原應(yīng)從T型管引流出體外的膽汁流入腹腔內(nèi)，造成嚴(yán)重的腹腔感染、膽汁性腹膜炎，并引發(fā)一系列并發(fā)癥，被告的醫(yī)療行為存在明顯的治療延誤情形。該醫(yī)療過錯(cuò)與黃貴亮的死亡之間具有直接因果關(guān)系，故被告應(yīng)對(duì)黃貴亮的死亡后果承擔(dān)全部賠償責(zé)任。