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人身損害 |
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| 傷殘鑒定時間與結(jié)論對賠案的影響 |
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出處：法律顧問網(wǎng)·涉外jeanmcdaniel.com
時間：2010/9/7 14:21:00 |
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傷殘鑒定時間與結(jié)論對賠案的影響 |
傷殘鑒定作為保險人給付殘疾保險金的主要依據(jù)之一，在保險理賠中會經(jīng)常遇到。但傷殘鑒定的時間，即被保險人出險后何時鑒定，最后鑒定的結(jié)論的描述是否客觀公正等，對保險人最后的理賠起著至關(guān)重要的作用。
一、案情介紹
2001年12月29日，建筑工人陳某所在的工程隊在保險公司投保了“建筑工程施工人員團(tuán)體短期意外傷害保險B款”和“附加建筑工程施工人員團(tuán)體短期意外傷害醫(yī)療保險B款”，每人保險金額分別為意外傷害4萬元，意外傷害醫(yī)療1萬元。保險期限為自2001年12月30日始至工程竣工之日止。
2002年5月24日，被保險人陳某在該施工工地前從汽車上往下卸鋼筋時不慎摔落到地面，造成左肱骨骨折，經(jīng)治療于11月15日好轉(zhuǎn)出院。2003年1月10日，被保險人向保險公司提出理賠申請。保險公司經(jīng)審核后，于6月12日給付被保險人醫(yī)療費6939.36元。
與此同時，2003年1月14日，被保險人在保險公司有關(guān)人員的陪同下，到當(dāng)?shù)乇ｋU公司認(rèn)可的縣醫(yī)院做了傷殘鑒定，鑒定結(jié)果為：左肱骨中段線性骨折內(nèi)固定術(shù)后，目前內(nèi)固定未取、左肘關(guān)節(jié)尚有外固定未拆除，肘關(guān)節(jié)呈屈曲狀，不能伸展（費用性功能喪失），左肩關(guān)節(jié)功能不全。醫(yī)院最后的鑒定結(jié)論為：據(jù)目前情況，按《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》（保監(jiān)會1999年7月1日核準(zhǔn)），參照第五級23條評定，保險公司應(yīng)給付被保險人殘疾保險金為意外傷害保險金額的20％即8000元整。被保險人據(jù)此向保險公司提出索賠申請，保險公司以“費用性功能喪失”不屬于條款上規(guī)定的“永久完全喪失”為由，拒絕給付傷殘保險金。
2004年4月6日，被保險人一紙訴狀將保險公司告上法院。4月13日，保險公司接到該法院的傳票和應(yīng)訴通知書。此后經(jīng)雙方溝通達(dá)成和解，以被保險人撤訴、保險公司給付被保險人6000元了結(jié)此案。
二、傷殘鑒定時間與結(jié)論描述對理賠的影響
1、鑒定時間。目前，我國保險公司的保險條款中，凡因意外傷害涉及傷殘鑒定的，大都描述為：被保險人殘疾的，保險人按照保險單所載保險金額及該項身體殘疾所對應(yīng)的給付比例給付殘疾保險金。如治療仍未結(jié)束，按意外傷害發(fā)生之日起第180日時的身體情況進(jìn)行鑒定，并據(jù)此給付保險金。因此，傷殘鑒定的時效必須等到“治療結(jié)束”方能進(jìn)行，即被保險人出險后，經(jīng)過一段時間的治療后，其功能恢復(fù)到一定的程度處于穩(wěn)定狀態(tài)，此時傷殘鑒定結(jié)論才是比較準(zhǔn)確的。如果被保險人的意外傷害180日內(nèi)治療結(jié)束了，且構(gòu)成了殘疾，保險人直接按照殘疾程度對應(yīng)的比例給付保險金而不需要進(jìn)行傷殘鑒定。如果180日內(nèi)治療未結(jié)束，被保險人要想得到殘疾保險金，就需要在意外傷害后的第180日到經(jīng)保險人認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行傷殘鑒定。我國就人體損傷程度的鑒定已經(jīng)出臺了相關(guān)規(guī)定：凡是以容貌損害或者器官（腦、聽器、視器等）、肢體功能損害為主要評定依據(jù)的，須觀察、檢測損傷后果或者結(jié)局的，一般在損傷后3個月至6個月以內(nèi)進(jìn)行；凡是疑難、復(fù)雜、一時不能確定損傷程度的，可以在治療終結(jié)或者狀態(tài)穩(wěn)定后6個月以內(nèi)進(jìn)行。
該案中的被保險人在做傷殘鑒定時，“左肱骨中段線性骨折內(nèi)固定術(shù)后，目前內(nèi)固定未取、左肘關(guān)節(jié)尚有外固定未拆除”，可以理解為治療仍然未結(jié)束，如果等到治療結(jié)束后，該受傷部位有可能完全恢復(fù)、痊愈，有可能部分機(jī)能喪失，也可能機(jī)能永久完全喪失，即是否殘疾因治療未結(jié)束而無法判定。對于沒有構(gòu)成殘疾的，保險人是不承擔(dān)給付保險金責(zé)任的。
2、鑒定結(jié)論。2003年1月14日，被保險人在鑒定時拍了受傷部位的X光片，具體描述為：折端對位、對線好，折線模糊，有少量骨痂生長；左肘關(guān)節(jié)處骨結(jié)構(gòu)完整，關(guān)節(jié)間隙清晰；由于患者不合作，其肱骨頭向后旋，關(guān)節(jié)面光滑，間隙無明顯增寬。該報告的診斷結(jié)果為：左肱骨中段線性骨折；左肘關(guān)節(jié)未見骨折及脫位；左肩關(guān)節(jié)未見脫位征象。
鑒定醫(yī)生參照被保險人以往的病史資料，并根據(jù)以上結(jié)果，就得出了符合《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》第五級第23條的標(biāo)準(zhǔn)，顯然是草率和錯誤的。從被保險人的X光片報告來看，左肱骨“折線模糊，有少量骨痂生長”外，其肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)是完好的；“患者不合作”，不能排除被保險人有目的的故意行為；《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》第五級第23條為：一上肢三大關(guān)節(jié)中，有一關(guān)節(jié)之機(jī)能永久完全喪失的。所謂永久完全喪失，系指自意外傷害之日起經(jīng)過180天的治療，機(jī)能仍然完全喪失。
根據(jù)被保險人的實際情況，其左上肢的三大關(guān)節(jié)中，并沒有那一關(guān)節(jié)的機(jī)能永久完全喪失，被保險人并沒有因意外傷害而殘疾，僅僅是骨折而已，從其病史和X光片的診斷報告來看，經(jīng)過一段時間的治療和功能鍛煉后，其左上肢的各項功能是可以恢復(fù)的，根據(jù)條款規(guī)定，保險公司不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任。因此，鑒定醫(yī)院所做出的鑒定結(jié)論是毫無根據(jù)的。
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